7月28日，国家医保局、财政部、国家税务总局发布《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（以下简称《通知》），对今年参保、医保支付管理、医药集中采购、医保基金监督以及医保信息平台和数据应用等作出具体的安排。
01
国采、省级/省际集采持续
药品价格常态化监测
《通知》指出，持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面，开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，重点指导各省（自治区、直辖市）开展国家集采以外的化学药、中成药以及神经外科、体外诊断试剂等药品耗材集采。
不完全统计，接下来的集采任务包括：
1.第九批国采或将开始。目前，第八批国采31个省份已经公布落地时间。米内网统计，截至7月25日，已经有83个品种满足国采基本条件，2022年中国公立医疗机构终端销售规模合计接近500亿元。
2.省级/省际联盟集采加速推进。例如，湖北牵头开展的第二批中成药省际联盟集采（已经公布中选产品清单）、江西牵头拟开展干扰素省际联盟采购（14个品种，正在开展）、广东牵头开展易短缺和急抢救药省际联盟采购（还未有动作）等。
根据国家医保局此前安排，各省（自治区、直辖市）年内至少开展一批（含省际联盟）药品和耗材带量采购，国采和省采药品数量合计要达到450个。
省级药品集采重点针对未纳入国家集采的品种和未过评品种，积极探索尚未纳入国家和省级集采的“空白”品种集采。
接下来，还未有动作的省份以及集采品种数量未达450个的省份或将开展相关动作。
《通知》还要求规范化开展药品耗材集采协议期满接续工作。目前来看，不管是国采还是省采接续工作均在有序展开。
除此之外，重点品类药品和医用耗材常态化监测和监测预警也要继续开展。
《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》也规定，对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注。
对重点品类药品和医用耗材进行监测，一是可以分析其中可能存在的欺诈骗保行为；二是优化医药价格指数编制，推进招采与价格数据跨系统应用和综合治理等。
02
加强医保基金监管
全国医保飞检将正式实施
今年的医保基金监管将往两处延伸，一是实施医保基金监管安全规范年行动；二是开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动。
马上，进入8月，2023年全国医保飞检就要开始全覆盖检查。
《通知》指出，开展医保基金监管综合评价，做实基金常态化监管，持续开展飞行检查。
今年全国医保飞行检查将选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为重点，检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。
同时，按照国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委联合印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求，人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都将作为重点对象被纳入监管（文末附具体名单）。
在开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动中，要持续加大典型案例公开曝光力度。
2022年，国家医保局共曝光了4期共53例骗保典型案例；2023年，截至目前，国家医保局共曝光了4期40例骗保典型案例。
截图来源：国家医保局官网
后续，相关典型案例或将持续公开。
同时，后续推进医保飞行检查常态化监管过程中，必不可少地会用好飞行检查、专项整治、日常监管等监管手段，成体系地推进基金监管工作，创新监管方式，强化智能监控和大数据监管应用等。
03
完善医保支付管理
明确五大要求
在医保支付管理方面，《通知》提出五项具体要求：
一是加强医保药品目录管理，完善和规范谈判药品“双通道”管理，推动省域内“双通道”处方流转电子化，提升谈判药品供应保障水平；
二是及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地医保支付范围，并加强支付管理；
三是规范和强化民族药、医疗机构制剂和中药饮片医保准入管理，并动态调整；
四是扎实推进按病组和病种分值支付方式改革，年底前70%统筹地区开展实际付费；
五是统筹做好医保支持“互联网+”医疗服务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作。
3月1日，2022版医保目录落地执行。不完全统计，广东、上海、湖南等省市已经公布“双通道”药品名单。
浙江省将313种西药、70种中成药自3月1日起纳入“双通道”管理名单，相较于上期新增108个品种；广东省明确将399个药品纳入“双通道”管理，相较于2022年增加108个品种；上海市最新“双通道”管理药品名单共纳入383个品种，国谈药品可及性进一步提升。
在扎实推进按病组和病种分值支付方式改革上，DRG/DIP改革正持续进行。DRG/DIP改革的核心是通过对医疗机构实行医保基金预付，对病种进行打包付费，实施医保基金的精细化管理。
国家医保局出台的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
三年计划中要求今年DRG/DIP付费方式改革必须覆盖70%统筹地区。《通知》中“年底前70%统筹地区开展实际付费”即是按计划推进。
在DRG/DIP按病种付费过程中，仍然存在支付标准不够完善等问题。医保、医院等部门要积极作为，利用配套机制共同解决问题，包括加强门诊支付方式改革和长期住院按床日付费政策研究，完善顶层设计等。
04
全国统一医保信息平台建设
重塑药品挂网、采购、结算...
近期，各省医保局正陆续将药品、耗材招采系统切换到国家医保信息平台招采子系统。
2022年5月，国家医保局官宣全国统一医保信息平台全面建成，各地纷纷响应，加速推进全国统一招采子系统的落地使用。
例如，8月15日起，广东省平台的药品交易业务将上线国家医保信息平台药品和医用耗材招采管理子系统进行采购；9月1日起，广东省平台、广州平台和深圳平台将统一使用新招采子系统上的药品资质（不含医用耗材、中药饮片、中药配方颗粒、二类疫苗、消毒产品和特医食品）和用户资质（含生产企业、配送企业和医疗机构）。
注：完整名单见文末附件
国家医保局在《对十三届全国人大三次会议第7777号建议的答复》中表示，国家正在推进建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，国家医保局正在统筹建设全国统一的医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理子系统，实现全国联动的药品耗材招采、配送、监管，满足统一编码、统一模式、统一监管、属地管理的需求。依需要可以实现创新医疗器械产品国家（或省级）招标平台的功能。
全国统一招采平台在药品挂网、交易、采购、配送、结算等方面发挥着重要作用。接下来还将推进医保数据基础制度体系建设，规范医保数据应用模式，进一步挖掘医保数据价值，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。
接下来，医保、财政、税务部门将加强工作联动和信息沟通，不断落实各项政策。
附：各省招采子系统上线执行情况（不完全统计）
2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材
《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》
来源 | 赛柏蓝
