未来中国卫生医疗更突出的矛盾是地区均衡性、系统效益性和医疗服务质量均衡性问题。

撰文丨方来英

来源丨财经大健康

近日，财政部公布《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见（征求意见稿）》，旨在推动公立医院加强内部控制建设，合理保证公立医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。

这是继7月，国家卫健委等部门联合印发《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》，提出“严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”之后，对医院内部控制建设和医院经济活动合法合规的又一个“紧箍咒”。

该征求意见稿明确要求，加强预算控制，强化医疗、教学、科研、预防、基本建设、物资和设备采购、信息化建设等方面的预算刚性约束，坚持“无预算不支出”原则，落实全过程预算绩效管理。

文件强调，加强采购流程管理，明确职责划分与归口管理，确定药品、医用耗材、仪器设备、科研试剂等品类多、金额大的物资和设备采购过程中的关键管控环节和控制措施。

值得注意的是，再次提出严禁公立医院举债配置设备。规范设备资产配置程序，规范国有资产出租出借行为，严禁过度举债建设，完善对外投资制度明确多院区建设等对外投资的可行性评估与投资效益分析等相关内容，防止盲目扩张。

地方层面也紧跟出台细则。如四川省近日印发《四川省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务》。“四川省在国家卫生健康委等部门提出的‘两个禁止’基础上，增加了‘严禁医院内部科室再次进行核算分配’。”一位四川省卫健委相关处室负责人对《四川日报》分析。

这是四川的这份重点工作任务强调的是精细化管理和绩效考核。“我们这次提出，严禁公立医院举债建设和举债购置大型医用设备，规范分院区设置，目的就是为了严格控制公立医院盲目无序扩张。”上述负责人表示。

种种迹象表明，公立医院正在从规模扩张型向质量效益型转变，粗放运营、大规模投资医院基建等旧有的发展模式将不再适用。

无疑，过去十年，中国的医疗卫生系统的发展成绩斐然。我们可以从以下指标看到它的进步。

一是结果性指标，2011年，中国的人均期望寿命为74.83岁，孕产妇死亡率为26.1/10万，婴儿死亡率为7‰；而2022年人均期望寿命已达78.2岁，孕产妇死亡率降到了16.1/10万，婴儿死亡率降到了5‰。

再看资源指标，2012年，中国每千人拥有的医生为1.92人，每千人拥有医院床位4.21张，而现在发展到每千人拥有的医生为3.03人；每千人拥有医院床位6.69张；在2012年，中国各类医疗机构提供的医疗服务总量为68.9亿人次，2021年为84.7亿人次。

卫生投入也在逐年增加，2012年中国卫生总费用为2.89万亿元，而现在为7.56万亿元；支出结构也不断优化，在卫生总费用中个人一次性现金支出占比，由2012年的33.9%，降到了27.7%。

当然，医疗卫生服务仍然存在许多问题，经常被社会诟病。这种批评本质上是由于医疗卫生的供给，无论是数量还是质量都存在“不充分和不均衡”的问题。

中国医疗卫生面临的系统性问题

2022年，医学期刊《柳叶刀》发表了对195个国家和地区医疗保健可及性和质量改善情况的研究报告，中国排名处于第48位。按照中国各地的统计数字，东部一些城市每千人拥有的医生可以达到五人左右；这个数字已经超过了经合组织（OECD）国家，是西部地区一些城市的一倍以上，远远超过全国平均水平。

即便在卫生系统内部，也存在不平衡的情况，全国卫生人员的60%工作在医院，只有30%服务于基层卫生机构。医院内部运行也存在一定问题，按照2020年度有关部门的统计，753家三级公立医院43.5%医疗盈余为负，全国二级公立医院医疗盈余率平均为-0.66%。

在这一背景下讨论中国医院如何高质量发展，首先就要看到医疗卫生面临的系统性问题，而不能只局限于医院内部运行、医疗质量、医学发展。

当然，这并不是说医院的运行、医疗的质量，以及医学技术的发展不是高质量发展要解决的问题。事实上，中国医院的高质量发展就是要在一定程度上解决医疗服务供给的不充分、不平衡。

同样，中国医院面临的高质量发展是所有医院的共同问题，不是某一类医院的专属问题。不过，由于中国医疗系统按照床位总量来说，76%的资源是由公立医院提供或具有公立属性。公立医院是中国医疗服务体系的主体，是全面推进健康中国建设的重要力量，社会对公立医院高质量发展的关心就更为凸显。

也恰恰因为如此，我们关于中国公立医院高质量发展的第一个观点就是公立医院的管理者首先需要意识到，公立医院不仅仅是一个医疗机构，更是国家的公共卫生政策、社会福利政策等的践行者。

一个最好的例子就是对中国医疗服务价格的讨论。

价格，通常反映供给与需求关系，但是由于医疗承担着落实国家社会福利政策的责任和义务，它就不能简单依照一般价值规律，由医院成本来决定价格。更何况，医院的收入不仅仅有医疗服务收入，它还有政府以一般性经费补助和专项经费名义给与的财政拨款；医疗服务的收入又来自社会医疗保险、商业保险和患者自付。

所以，医疗服务价格调整就演变成调整医院、政府财政、社会保障和患者等多方要素的关系了。

有必要探索一种

新的资源分配和共享机制

我们都承认医疗资源是一种稀缺资源。稀缺资源的分配方式改革，是公立医院高质量发展绕不过去的环节。

现在，医疗资源主要的分配方式是靠患者以时间或者是金钱去获取。就时间来说，他依靠去排队，当日排、提前预约排、早早占队排都是依靠时间来换取资源的方式；就金钱来说，就是通过专家号、特需号、“黄牛号”等超过普通挂号费的形式获得资源的方式。尽管这些资源分配方式人们司空见惯，但是这些资源分配方式的确脱离了医疗服务——对生命关环的关键要素相脱离。

在这些分配方式里，人们根本没有考虑到病情的轻重缓急，也没有非常深入地考虑医生实际的专业特长。如何有效的、专业化的管理病人，合理的、专业的分配资源，实现使病人获得最恰当适宜的服务，是公立医院高质量发展必须要攻克的难题。

医联体、医共体、健联体等一系列令人眼花缭乱的组织形式的创新变革，以及新的医疗供给体系的出现——也许发起者并没有意识到——其内在逻辑的合理性，就是要探索一种新的资源分配和共享机制。

因此，我们关于公立医院高质量发展的第二个观点就是，公立医院高质量发展必须重视可以促进病人有效流动的通道建设。

第三个观点是，中国医院高质量发展要有效能提升的意识。我们观察到的一个有意思的数据，2021年中国医疗服务总量是84.7亿人次，涵盖14.11亿人口，平均每人每年要到医疗机构5.98次。换句话说，我们需要这么高的频率吗？

另一个数据是疫情对医疗服务总量的影响。2019年医疗服务总量87.2亿人次，2020年是77.4亿人次，2021年是84.7亿人次，依然没有恢复到疫情前2019年的水平。如果人们认为病情是不能等的，那么，与2019年服务总量相比，2020年减少的10亿服务量，2021年减少的近3亿服务量，提示我们什么呢？这部分人次没有进入医疗系统，那么他们对健康的关切是如何满足的？是依靠一些新的制度设计，比如长处方制度或者互联网医疗、社区药房等完成了健康照顾？或者，这部分人的健康状态受到了损害?这是我们需要用较长时间观察研究的问题。但无论如何，在慢性疾病日益成为健康主要挑战的今天，长期健康干预的实现途径是我们回避不了的问题。

效能提升发展，不仅仅是指服务量给我们的启示。以床位为例，随着近几年各地医院建设的浪潮发展，2021年中国每千人病床量6.69张，这一数字接近德国每千人7.8张的水平，超过法国每千人5.7张的水平；同时，伴随像医保支付疾病诊断相关分组（DRGs）这样的管理手段，及一些地区医保费用包干政策广泛使用，使得医院更加关注成本控制。通过控制成本，提高成本效益比，医院减量增效。

依靠扩张，去追求医院发展的阶段已经结束了。未来中国更突出的矛盾是通过高质量发展解决地区均衡性、系统效益性和医疗服务质量均衡性问题。

融合、共享，公立医院不可绕过

现在，我们回到微观层面——医院个体来观察医院的高质量发展问题。

2021年国办【2021】18号文件发布了关于推动公立医院高质量发展的意见，提出了要构建公立医院高质量发展新体系，引领公立医院高质量发展新趋势，提升公立医院高质量发展新效能，激活公立医院高质量发展新动力的要求。国家卫健委和国家中医药管理局按照文件要求，提出在2021年-2025年开展公立医院高质量发展促进行动。

这些文件对中国公立医院高质量发展无论是从指导思想、工作思路、实践路径、考核要求、组织保障等方面都提出了具体要求。当然，不同的医院，发展定位不一样，面临的主要矛盾也不一样，寻求高质量发展的具体方式也会不一样，但最终是要实现这些文件提出的目标。

尽管各个医院各有不同，但在追求高质量发展的道路上，我们需要注意一些共性的问题。

一是定位问题。中国的医院大体上可以分为三类，一类是创新引领型，一类是技术跟随型，一类是服务供给型。我们反复强调，这并不是要抹煞掉所有医疗单位的共性，比如所有医院都要有服务供给的任务和保障质量的要求。但是，准确把握定位是公立医院实现高质量发展的先决条件。

比如，并不是每个公立医院都要致力于创新，我们没必要也没条件让每一所公立医院都成为医学发展的领航者。但是，中国需要一批可以攀登医学科学珠峰的登山队。这支登山队的建设任务无疑是艰巨的。

2011年12月，美国国立卫生研究院建立了国家转化科学促进中心，本着从临床研究到实验室再到临床的宗旨，转化医学力图在各个领域取得极可能富有成效的基础研究结果——如基因组学、结构生物学、生物化学、分子生物学，并将这些成果作为临床研究的基础，一旦这些研究取得成功并得到完善，就能成为常规临床实践的应用基础。

我们也在建设一批国家医学中心，发展任务依然繁重。按照中国医学科学院信息所发布的最新的中国医院科技量值（STEM）综合排名，如果以第一名四川华西医院的科技量值为100的话，排名第十的医院得分仅为华西的38.87%。

这里就谈到我们在微观层面观察中国公立医院高质量发展的第一个观点，创新型医院的高质量发展尤其应该注意成为融合平台。

融合才有生命力。医生要善于提出问题，医院要善于推动医生同工程师和其它领域的科学家合作解决临床问题。在当下科学和技术发展浪潮中，多学科合作突破是成功的法宝之一。在知识产权保护、多学科融合和激励机制上中国公立医院需要更大的突破。

二是数据资源应用问题。中国公立医院在长期临床实践中积累了大量的相关数据，并依然时刻都在创造新数据。这些数据是宝贵的财富，如何使其转化为数据资产？挖掘数据价值，是未来中国公立医院高质量发展面临着新挑战。

开放、确权、转化、共享、交易，中国公立医院在高质量发展过程中，必须积极参与到未来数字化社会中的治理过程和制度创新中。由于有关医疗数据的基础制度和标准化的缺失，医疗数据基本上以医院为单位处于封闭状态。我们强烈期待着有第一批“尝螃蟹”的人出现。

当然，医疗也不断地同数字技术融合发展，我们已经实现了远程机器人手术，开发了多种计算机辅助诊疗系统，在医院内部管理，电子病历和远程会诊等领域进行了广泛应用。可以说，数字技术将推动整个行业的高质量发展，重塑高品质的服务，推动深化医疗行业高效能的治理。

这是我们在微观层面观察中国公立医院高质量发展的第二个观点，中国公立医院的高质量发展必须抓住数字技术发展的时机争取跨越式发展。

三是医疗质量和患者安全的问题。最早研究患者安全起自预防医疗行为差错的出现，是从“不出差错”这一基本要求提出的一系列概念和实践要求。广义患者安全是医疗质量问题。2000年前，希腊医生希波克拉底就曾提出医学和医生都应该“无损于患者为先”。中国古代医圣孙思邈也说凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。医学科学进程、技术发展和医疗行为的实施，必须坚持“患者第一”，坚持患者利益的增进和最大化地实现。不论医院在高质量发展的进程中如何前进，这一本心是不能背弃的。

这就是我们在微观层面观察中国公立医院高质量发展的第三个观点，无论医院在运营管理改善、医疗成本控制调整、新技术选择和医院评价等一系列问题上做出何等努力，都要记住医疗一定要以人为本。

中国有3.5万家医院，97万家基层医疗机构，医疗服务的质量差别是客观存在的。因此，如何减少差别，提高质量的均衡性是一个大问题。

中国公立医院的高质量发展是一项系统工程。国家已经对其做出了系统谋划。由于篇幅关系，我们无法全面的介绍学习国务院和有关部门的文件的体会，我们只是作为观察者，对这一进程中我们认为需要关注的一些关键点提出了看法，以供同道们批评。

* 作者系全国政协委员、中国医院协会副会长