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倒计时!全国飞检进入最后阶段!

医保基金飞检最后倒计时

12月将至,全国医保基金飞检进入倒计时。

根据今年的医保基金飞检工作安排,8-12月期间对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖检查。检查时间控制在10天以内,视情况可延长检查天数。

全国医保基金飞行检查针对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。

8月23日,国家医保基金飞行检查贵州启动会在毕节市召开,全国医保基金飞行检查正式启动。

地方来看,陕西、四川、新疆、上海等不少省份也陆续开展了医保基金飞检。

根据内蒙古乌兰察布市医保局通报,当地飞行检查组对乌兰察布市中蒙医院、丰镇市医院、丰镇市中蒙医院、乌兰察布恩和医院、乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司乌兰大街店、凉城县新特新平价大药房开展了飞行检查工作。发现上述部分医疗机构存在超医保限定用药、过度诊疗、重复收费、超标准收费等违规行为。

甘肃省华亭市有13家定点医疗机构、1家零售药店被医保基金飞行检查。

从各地的通报看,涉事的医疗机构和药店需要对违规问题进行限期整改。同时,属地医保部门还可能对相关负责人进行约谈。

而医保基金飞行检查落到不同省份上略有不同,整体来看,监管越来越细。

11月22日,国家医保基金飞检云南启动会在红河州召开。根据此前云南省的安排,在2023年11月-2024年1月期间实现对全省16个州(市)全覆盖检查,飞行检查安排8个批次,每批次2个检查组,每个检查组检查1个州(市),检查组总人数控制在25人以内,原则上7天以内完成检查任务等。

云南省针对医疗机构检查聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗、血液净化等重点领域,其中将涉及大批高值耗材。

根据国家医保局数据,今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构,处理违法违规机构298家,追回医保相关资金2.1亿元。

如今,2023年医保基金飞行检查进入倒计时,已呈“靶向出击”、联合严打之势。

医保基金违规手段越趋隐蔽举报最高或得20万

在全国多省一系列的医保基金检查震慑下,医保违规行为得到有效遏制。但整体来看,医保基金违规手段也越来越隐蔽。

“中国医疗保险”在一篇文章中指出,首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍认为,骗保手段有向更隐蔽、更专业方向发展的趋势,导致监管难度不断增加,基金监管队伍能力不足问题凸显。

不过,目前国家医保局正配合各项更加智能化的手段,医保基金飞行检查“智能”升级。

9月,国家医保局在《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中提到,优化智能审核和监控流程,做到事前提醒、事中审核、事后监管。

医保局要求,各级经办机构以统筹区为单位,使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用,实现医保基金支付智能审核全覆盖,建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制。

同时,全国统一医保信息平台陆续在各地运用,其中,反欺诈数据监测专区已经建立,“重点药品监测分析”“医保药品倒卖”等大数据模型被相继开发。

以杭州市为例,杭州在智慧医保系统中上线不同的数据分析模型,并通过模型精准定位,杭州市富阳区2020年9月查实一违规机构存在利用团伙刷卡涉嫌虚构费用行为等。

除此之外,北京、上海等地还给出对违规使用医保基金的举报奖励。

11月28日,北京市医保局、市财政局联合发布《北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》,将举报最高奖励标准由10万元提高至20万元,最低奖励标准由200元提高至500元,并将针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围。

接下来,全国医保基金飞检在2024年1-3月将进入总结阶段,典型案例或将很快曝光。

附:2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

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