2025年是“十四五”规划的收官之年,也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。日前召开的全国医疗保障工作会议明确提出8项重点工作,并要求各级医保部门坚定不移推进医保改革,守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”,赋能医药机构和医药产业高质量发展,促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
今天,我们选取3个医保改革关键词,与您一起伫立岁首,回望来路,展望未来。
在人口老龄化趋势日益显著、医疗卫生总费用与住院人数迅猛增长,以及医保、卫生健康等领域改革持续深化的背景下,医保基金的可持续发展正面临前所未有的严峻挑战。面对这一系列复杂多变的环境因素,进一步强化医保基金的监管工作显得尤为关键且紧迫。 挑战 | 软硬件升级带来新问题 当前,医保基金监管面临多重挑战,既包括技术、制度等基础设施层面的不足,也涉及人员行为、骗保手段日益复杂以及体制改革深化带来的新问题。在技术方面,尽管大数据、人工智能、区块链等新技术已初步应用于医保基金的数字化监管,但其实际效能仍有待提升。目前,医保数据主要集中于结算环节,缺乏过程数据的支撑,导致大数据在事前预防和事中监控中的作用未能充分发挥,同时数据真实性的有效验证也尚未实施。此外,部分数据系统孤立存在,兼容性差,数据传递存在滞后性,且大数据技术与实际需求之间存在不匹配的问题。尽管一些地区已建立了电子数据收集与存储系统,但这些系统的实时监测、动态分析及智能预警功能尚未得到充分开发和利用。 医院和医生等利益相关者的行为也对医保基金的安全构成重要影响。公立医院在承担社会责任的同时,也面临着生存和发展的双重压力。医生的行为则既受专业操守的约束,也受机构内部激励机制的影响。部分医疗机构在内部监督中缺乏对医保基金使用行为的明确规范,导致医生的不当行为难以及时纠正。此外,也有医院因对相关法律法规和政策了解不足,而无意中违反了规定。 随着体制改革的深化,新的挑战也随之而来。特别是在按疾病诊断相关分组(DRG)/按病种分值(DIP)支付模式下,个别医疗机构出现了推诿重症患者、过度节约成本、高编高套、低标入院、分解住院、虚假住院等不当行为,进一步加剧了医保基金监管的难度。 完善 | 建立立体的长效机制 站在新的历史节点,未来的医保基金监管工作需全面深化法治根基、加速技术创新、促进多方协同合作、强化信用体系建设、拓宽社会监督渠道,并着力提升监管队伍的专业能力。 首要任务是强化法治建设,确保医保基金监管有法可依、执法必严。《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台是依法监管的重要里程碑,但未来仍需更高层次的法律支撑及健全的执法监督机制,以保障法律法规的全国一致性执行。 智慧监管将成为关键驱动力,依托全国医保信息平台,整合数据资源,构建实时监控系统。大数据分析、人工智能算法将助力自动化监控基金支付与医疗行为,及时发现并预警违规行为。为此,需加大资金、人力和技术投入,推动医保大数据与智能监控知识库的建设,加速子系统开发,并推广地方成功经验,吸引科技企业参与技术创新与应用。 监管队伍的专业化建设同样不可或缺,需加强医保基金监管执法机构与队伍建设,建立标准化的执法流程和考核机制。执法人员需接受全面培训,并注重新技术应用能力的培养,以确保监管工作的规范化与高效性。 跨部门协同监管是构建安全防线的关键,需打破部门壁垒,完善联合执法机制,特别是在打击骗保行为上,医保、卫生健康、市场监管、公安等部门需紧密合作,通过信息共享与联合行动,迅速有效应对违法行为。异地就医结算政策的实施更需加强顶层设计,建立高水平的区域协作平台,统一结算标准,畅通数据共享,明确责任分工,构建全国协同监管网络。 此外,信用体系的建设与应用将为医保基金监管提供长效机制。引入市场机制与社会监督,丰富医保信用评价结果的应用场景,将其与医疗机构的准入、评优、资金分配等紧密挂钩,并建立退出机制,确保信用管理的实效性,切实保障医保基金的安全与高效使用。 2024年标志着按疾病诊断相关分组(DRG)/按病种分值(DIP)支付方式改革三年行动计划的圆满结束。在这三年间,DRG/DIP支付方式的深入推行不仅促进了医保管理体系的日益成熟,更为我国医疗服务体系开启了新的发展阶段与格局。 步入2024年7月,国家医保局正式颁布了《关于印发按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》,明确指出从2025年起,全国各统筹区域需统一采纳2.0版分组标准,旨在进一步提升支付方式改革工作的规范性与统一性。 回顾过往的试点历程,并展望2.0版方案的全面推行,DRG/DIP支付方式改革无疑为我国医疗服务体系带来了诸多新机遇:它推动了医疗机构成本效益意识的增强,促进了医疗资源的优化配置,同时也为患者提供了更加透明、高效的医疗服务。然而,这一改革进程同样伴随着诸多挑战:如何确保医疗质量与成本控制之间的平衡,如何有效应对可能出现的医疗行为扭曲,以及如何进一步完善相关的监管与评估机制等,都是亟待解决的问题。 机遇 | 全方位规范与管理升级 DRG/DIP支付方式通过对疾病的严重程度、治疗难度及资源消耗等关键要素进行量化评估,利用总权重、病组(病种)数量、病例组合指数及次均住院费用等核心指标,为医疗质量控制与绩效管理提供了科学依据。这一支付机制的实施,促使医疗机构在合理用药与耗材管理上追求更高水平的精细化。 在药物使用方面,DRG/DIP支付强调基于循证医学原则与临床诊疗指南,确保药物选择的科学性与精准性,旨在避免过度医疗,如大处方、不必要的大检查等,从而优化医疗资源和医保基金的分配。医院药学团队需专注于药物安全与疗效研究,强化药物不良反应监控,并深入进行同类药品的临床药学与经济学评估。管理上,通过将重点药物的适应症整合至诊疗信息系统,并强化处方点评,医院药学部门致力于提升合理用药水平,减少不合理支出,有效控制诊疗成本。 针对医用耗材的管理,面对种类繁多、价格差异大的耗材,医院需在采购、管理及临床使用环节实施科学管控。这包括明确高值耗材的适应症,开展耗材临床使用的卫生技术评估与经济学评价,对新耗材进行科学论证,以及对大型昂贵设备进行成本效益分析等,旨在实现耗材管理的集约化和精准化。 在检验检查方面,采用精准的检验检查小套餐替代传统的大套餐,是提升管理效益的关键举措,这对医院跨学科团队的知识与经验提出了更高要求。 此外,高级别医院因诊疗成本相对较高,在诊治病情相似的常见病患者时,其医保结余往往少于低级别医院。这一经济激励机制促使高级别医院更加专注于收治复杂、高难度的病例,从而推动分级诊疗制度的落实,优化医疗资源配置。当前,提高医疗服务效率与精准诊治已成为医院运营管理的核心目标。这不仅能够减轻患者的就医负担,增加医院的医保结余,还能确保医保基金的合理使用,实现医疗机构、医保系统与患者三方的共赢局面。 新局 | 管理全链条还需完善 DRG/DIP支付方式改革在为卫生健康服务体系发展带来新机遇的同时,也带来了新的挑战,需要构建新格局。合理的疾病分组、科学的病组(病种)权重设置、地方医保部门对DRG/ DIP支付方式的正确理解与科学执行、医疗机构对DRG/DIP的正确认识及建立相应的管理制度、医疗机构与医保部门的合作和互动机制、对医疗机构诊断和治疗编码造假的防范机制……这些环节都对DRG/DIP支付方式改革的顺利推进起到至关重要的作用,任何一个环节如存在缺失或缺陷,都将导致改革走向异化。这就要求地方医保部门提升对DRG/DIP支付方式的理解程度和落实水平,医院提升管理效能、建立相应的激励机制。 目前,DRG/DIP支付主要应用于住院病例,占医疗资源和医保基金的额度有限。在建立门诊共济制度的地区,门诊服务支出占据相当可观的医保基金。随着门诊共济保障改革的实施,门诊患者转住院的现象将得到遏制,有助于提高医保基金的使用效率。但各地、各级医疗机构提供的门诊医疗服务在性质、内容和管理方式上差异较大,门诊服务的医保支付管理更为复杂,这就需要国家层面进一步完善、细化分级诊疗制度。 随着以DRG/DIP支付为代表的医保支付方式改革的落地,医疗服务体系的效率和医疗资源使用效率也将进一步提升,患者的获得感进一步增强。另外,支付方式改革的进一步实施还需要以医疗服务价格机制改革为支撑,要建立同服务、同病组(病种)、同价格制度,助力形成有利于稳定基层医务人员队伍和吸引优秀的社区医生的良性制度。 2024年共有91种药品被新增纳入国家基本医保药品目录,其中89种通过谈判或竞价方式进入,2种为国家集中采购中选药品被直接纳入。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2024年)》(以下简称《2024年医保药品目录》)持续优化药品结构,突出体现了对创新药的支持,为患者提供了更多高质量的药物选择。 突破 | 体现“真创新”的含金量 《2024年医保药品目录》最为突出的特点之一,是更加强调临床不可替代性和多维度价值,鼓励“真创新”。在评审阶段,评审专家从药品临床价值、可替代情况、纳入目录必要性等方面,对药品进行了严格的审查,评审通过率较上年度下降15.2%。临床价值不充分、价格不合理的药品,以及改头换面的老药未能通过严格审查。一类创新药成为今年国谈的绝对主角,被纳入目录的91种药品中,有38种为“全球新”创新药,其谈判成功率超过90%,较整体成功率高16%。 医保谈判作为我国医保基金战略性购买的标志性举措,通过药品价格与价值匹配,助力初步实现政府、企业、参保人员多方共赢的格局。2024年医保谈判尤其体现出支持“真创新”的力度,推动产业转型升级。 对已进入国家医保药品目录3年的上市公司的代表性品种销售额进行统计发现,创新药被纳入医保药品目录后,第1年销售额增长超300%,3年增幅达800%以上。完善续约规则使大量创新药稳定续约,市场份额得到保障。同时,国谈结果也为医药企业、研发机构等指明了目标,激发其研发真正符合临床需求的药品的积极性,促使资源向创新聚集,推动产业结构不断优化。